«Актуальные проблемы пограничной
психиатрии», тезисы докладов всесоюзной конференции.
Москва – Витебск. 1989 год.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
НЕВРОТИЧЕСКИХ
И НЕВРОЗОПОДОБНЫХ СОСТОЯНИЙ
У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ
МИОКАРДА
И У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМИ
КРИЗАМИ
Е. В. Черносвитов
(Москва)
Взаимосвязь психического и
соматического факторов в патогенезе, проявлении в
течении острого инфаркта миокарда и гипертонических
кризов при гипертонической болезни, хотя и описаны в
ряде работ (Чазов Е. И., 1973, 1974; Руда М. Я.,
Зыско А. П., 1977; Косенко 3. В., Парамонова Э. Г.,
1977; Ушаков Г. К., 1978 и др.), однако этот вопрос
не перестает привлекать пристальное внимание
психиатров, терапевтов и кардиологов.
Исследования по изучению особенностей
психопатологических нарушений, возникающих при
вышеуказанных состояниях, немногочисленны и не в
полной мере освещают некоторые аспекты проблемы. В
течение 10 лет в условиях стационара нами были
обследованы 326 больных с первичным острым инфарктом
миокарда и 132 больных гипертонической болезнью,
протекавшей с кризами, из них мужчин было 272,
женщин — 186. Возраст больных был от 50 до 65 лет.
Длительность проявления выраженных клинических
данных ишемической болезни сердца и гипертензии была
от 1 года до 5 лет у 41 больного, от 5 до 10 лет — у
152, от 10 до 15 лет — у 209, свыше 15 лет — у 56
больных. Все больные работали. Работа каждого была
связана с длительными эмоциональными перегрузками,
нередко со стрессовыми ситуациями, которые
воспринимались больными как «привычные».
В группе больных инфарктом миокарда
мы выбрали для анализа переднюю локализацию острого
инфаркта миокарда по трем основным причинам: 1) как
наиболее часто встречающуюся (на основании наших
данных); 2) не сопровождающуюся грубыми нарушениями
сердечно-сосудистой деятельности; 3) весьма
характерную для возникновения невротических и
неврозоподобных состояний.
Острый период у всех больных длился
от недели до 10 дней и сопровождался болевым
синдромом в той или иной степени выраженности.
В группе больных гипертонической
болезнью у всех отмечались различные церебральные
гипертонические кризы: с тошнотой и рвотой, с
кратковременным расстройством сознания, с
динамическими нарушениями кровообращения.
Психическое состояние больных
изучалось в динамике.
В обеих группах больных трудно было
дифференцировать, какие нарушения следует относить к
невротическим, а какие к неврозоподобным состояниям,
так как в каждом случае имели место как
невротическая реакция на факт заболевания, так и
соматогении на болевые ощущения и нарушения общего
соматического состояния.
Клинически в обеих группах больных
выявлялись следующие психопатологические синдромы:
1) астенодепрессивный — 30%; 2) тревожно-фобический
— 25%; 3) тревожно-ипохондрический — 20%; 4)
истеро-ипохондрический — 15%; 5)
обсесеивно-фобический — 10%. При изучаемых
соматогениях эмоциональные реакции были нередко
витально окрашены с выраженной тенденцией к
субдепрессии. При кардиогениях в переживаниях, как
правило, присутствовали явления особой предсердечной
боли, хорошо субъективно отличаемой от истинных
стенокардических болевых расстройств (у 35%). Кроме
того, отмечались гипотимные, субдепрессивные и
«смешанные» состояния (по типу фазного состояния у
личности с преморбидным меланхолическим складом) (у
40%). У этих больных нередко имели место элементы
психопатоподобного поведения с дисфорическими или
истероидными компонентами. При анализе установлено,
что при остром инфаркте миокарда наиболее часто
психические нарушения аффективного характера
выявляются у пациентов с циклотимическим радикалом в
структуре личности. На втором месте по частоте
проявлений оказываются собственно соматогении и
далее защитно-личностные психогении как переживания
надвигающейся угрозы возможной инвалидизации от
тяжелого сердечно-сосудистого заболевания.
У больных гипертонической болезнью
выраженность психопатологических нарушений
коррелировала с частотой и выраженностью обострений
соматического страдания и тревожных ожиданий
очередного гипертонического криза. При очередном
подъеме артериального давления больные обычно
испытывали своеобразный физический дискомфорт,
тревожно-угнетенное настроение, повышенную
раздражительность и слабость. Нередко на фоне
гипертонического криза появлялся витальный страх
смерти, отмечались преходящие нарушения памяти. При
устойчивой нормализации артериального давления
психопатологические расстройства отчетливо
уменьшались, хотя и не исчезали полностью.
У больных обеих групп с выраженными
невротическими и неврозоподобными состояниями
психопатоподобное поведение проявлялось в виде
негативного отношения к лечению, анозогнозии, в
жалобах на «плохое отношение» к ним медицинского
персонала, «неправильное лечение» и т. п. Больные с
анозогнозией нарушали режим, не выполняли
рекомендаций врача, бывали грубыми с медицинским
персоналом, иногда требовали немедленной выписки
«под расписку». В таких случаях попытки удержать
больного в отделении и убедить его в необходимости
лечения расценивались пациентом и его родственниками
как «насилие над личностью».
Лечение невротических и
неврозоподобных состояний у пациентов обеих групп
нами проводилось с учетом этиопатогенетических и
клинических особенностей психосоматических
нарушений. Так, при доминирующих невротических
явлениях наибольший эффект достигался при
целенаправленном психотерапевтическом воздействии.
Назначение психотропных препаратов в таких случаях
не давало желаемого эффекта. При доминировании
неврозоподобных нарушений хороший эффект достигался
при назначении эглонила (до 300—400 мг/сут.),
френолона (до 10 мг/сут.), сонапакса (30—50 мг/сут.),
а также антидепрессантов — амитриптилина (до 50 мг/сут.).
Бензодиазепины оказывались менее эффективными. При
субдепрессивных состояниях хороший эффект наблюдался
при назначении амитриптилина, пиразидола, азафена.
Особую роль во всех случаях играет
психотерапевтическая коррекция поведения не только
больного, но и его родственников. Её необходимо
проводить при строгом соблюдении
этико-деонтологических принципов, требующих
индивидуально-личностного подхода к больному.
Следует отметить, что
дифференциальная диагностика психогенных и
соматогенных психических нарушений при остром
инфаркте миокарда и при гипертонической болезни,
протекающей с кризами, представляет определенные
трудности для врачей-интернистов, в связи с этим при
разработке терапевтических мероприятий и адекватной
терапии этих состояний активное участие должны
принимать психиатр, психотерапевт.
